راه های درمانی ضایعات رحمی

راه های درمانی ضایعات رحمی

CINچیست و چه راههای درمانی دارد؟ هر گونه ضایعات مشکوک در دهانه رحم را می توان با روش  های  مختلفی  بررسی کرد . بسته به شدت CIN ، سن بیمار و وضعیت پزشکی و اولویت بیمار روش های درمانی متفاوت است .

روشهای درمانی دهانه رحم رحم می تواند بر توانایی فرزندآوری تأثیر بگذارد ، بنابراین زنان باید در مورد گزینه های مختلف با ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی خود صحبت کنند.

در مورد CIN با درجه پایین ، معمولاً درمان لازم نیست. در اکثر این موارد ، شرایط خودش حل می شود. فقط در حدود 1٪ موارد CIN با درجه پایین منجر به سرطان دهانه رحم میشود . ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی ممکن است یک روش محافظه کارانه را انتخاب کند که خواستار پاپ اسمیر دوره ای برای نظارت بر هرگونه تغییر در سلول های غیر طبیعی است.

CIN1 در نوجوانان و  بارداری

در نوجوانان دارای CIN1  پیگیری  با سیتولوژی  سالیانه توصیه می شود .  فقط زنان  دارای HSIL  یا بالاتر  باید  برای کولپوسکوپی  ارجاع داده شوند .

بعد از 24 ماه،  زنان دارای ASC-US  یا بالاتر برای برسی های بیشتر مرجعه کنند.  به دلیل میزان  بالای نتایج  مثبت،  پیگیری پروسپکتیو  با تست HPV DNA در نوجوانان  سودی ندارد .

CIN2  و CIN3پروسیجر  های تخریبی  و اکسیزیونال  روش های درمانی قابل  قبول برای زنان دارای CIN2 و CIN1  همراه با کولپوسکوپی  رضایت بخش  هستند . برای CIN2  و CIN3  باقی مانده  یا راجعه، پروسیجر  اکسیزیونال  توصیه می شود . در زنان  دارای  کولپوسکوپی  غیر رضایت  بخش نباید  Ablation  صورت گیرد .  پیگیری سیتولوژیک  و کولپوسکوپیک  CIN2 و CIN3  ضروری است . پیگیری  بعد از درمان  شامل  سیتولوژی  تنها  هر 6 ماه  ، سیتولوژی  و کولپوسکوپی  هر 6 ماه، تست HPV  DNA هر 6-12  ماه می باشد .  اگر تست HPV DNA مثبت باشد  یاتکرار  سیتولوژی  ASC-US یا  بالاتر باشد،  از جاع برای  کولپوسکوپی  و نمونه گیری  اندوسرویکس  پیشنهاد می شود .

اگر تست HPV DNA  منفی  باشد  یا نتیجه ی دو سیتولوژی  متوالی  برای ضایعات  اینترا  اپی تلیال  یا بدخیمی  منفی باشد،  غربالگری  روتین برای  20 سال  توصیه می شود  و باید  حداقل برای  5 سال،  به طور سالیانه  انجام گیرد .  در صورت وجود CIN2 و CIN3  در لبه های  نمونه  برداشته شده  یا نمونه  اندوسرویکس باید پیگیری  سیتولوژیک  با نمونه  برداری اندوسرویکال  هر 4 تا 6 ماه صورت گیرد . تکرار پروسیجر  تشخیصی  اکسیزیونال  قابل پذیرش می باشد . در غیر اینصورت  انجام هیسترکتومی  توصیه می شود .در زنان دارای CIN2 و CIN3  باقی مانده  یا راجعه،  تکرار پروسیجر  اکسیزیونال  یا هیسترکتومی امکان پذیر است .

CIN2و CIN3 در نوجوانان  و بارداری

در  نوجوانان دچار CIN2 و CIN3  درمان یا تحت  نظر گرفتن  با کولپوسکوپی  و سیتولوژی  هر 6 ماه   قابل قبول است .  به طوری که کولپوسکوپی  رضایت بخش باشد .  تحت نظر  گرفتن فقط با CIN2  ارجح است .  برای CIN3 یا در صورت  غیر رضایت  بخش بودن  کولپوسکوپی، باید درمان صورت گیرد .  پس از 2 نتیجه منفی  متوالی  برای بدخیمی  یا ضایعات  اینترا اپی تلیال  در سیتولوژی  و کولپوسکوپی ، در صورت  رضایت بخش بودن  کولپوسکوپی، بازگشت  به غربالگری  سیتولوژیک  روتین  توصیه می شود .در صورت  تشحخیص هیستولوژیک CIN3 ،  یا پابرجا ماندن CIN2 یا CIN3  به مدت  24 ماه درمان توصیه می شود .

زنانی  که در  نمونه اکسیزیونال آن ها، تشخیص AIS  داده شده است  باید تحت  هیسترکتومی  قرار گیرند .  بدون پروسیجر  تشخیصی اکسیزیونال ، تشخیص  هیستولوژیک  AIS  با بیوپسیpunch  یا سیتولوژی، برای  توجیه  هیسترکتومی  کافی نمی  باشد .

حاشیه های  منفی در نمونه  اکسیزیونال  به معنی  برداشتن  کامل ضایعه  نیست .

در صورت تمایل  به باروری  در آینده،  درمان  اکسیزیونال  محافظه کارانه  قابل قبول است . اگر پروسیجر  اکسیزیونال  محافظه کارانه  انجام شود و حاشیه  ها درگیر  باشند  یا نمونه  اندوسرویکال  در زمان  اکسیزیون نشانگر AIS یا CIN  باشد،  اکسیزیون  مجدد توصیه می شود . 6 بررسی مجدد 6 ماه  با ترکیبی  از سیتولوژی،  کولپوسکوپی، تست HPV  و نمونه  گیری اندوسرویکال  قابل قبول است .  پیگری طولانی  مدت برای زنانی توصیه می شود که با وجود  AIS  هیسترکتومی  نشده اند .

 کرایوتراپی

کرایوتراپی با کریستالیزه کردن آب  داخل سلولی  و در نهایت  با نابودی سلول،  اپی تلیوم  سطحی سرویکس  را  تخریب می کند .  درجه حرارت  لازم برای  تخریب موثر، در محدوده  -20 تا -30  درجه سانتی گراد  می باشد . پرمصرف ترین  گاز های  مورد استفاده  اکسید نیترو و دی اکسید  کربن  می باشند .

روش انجماد –ذوب- انجماد  موثر ترین  روش است  که در آن  یک گوی یخی  با فاصله  5mm  از لبه  پروب  ایجاد می شود . زمان مورد نیاز  برای انجام این پروسه، بستگی  به فشار  گاز دارد، هرچه فشار  بیشتر باشد، گوی  یخ سریعتر  تشکیل می شود .

کرایوتراپی  نسبتا ایمن است . عوارض  آن عبارتند از :

تنگی سرویکس، خونریزی  بعد از درمان

درمان  به موارد زیر بستگی دارد :

• درجه ضایعه : در CIN3 ، شانس شکست درمان  بیشتر است .
• سایز ضایعه : میزان شکست  در ضایعاتی که قسمت اعظم  اکتو سرویکس  را می پوشانند، 42 درصد  و در ضایعات  کمتر از 1cm، 7 درصد  می باشد .
• یافته های مثبت اندوسرویکال: میزان  درمان  را به طور قابل توجهی  کاهش می دهند .
• درگیری غدد اندوسرویکس: میزان  شکست در زنان  با درگیری  غدد 27  درصد و در زنان  فاقد  درگیری 9 درصد است .

در صورت وجود کرایتریای  زیر ، می توان  کرایوتراپی  را به عنوان  یک درمان مناسب   برای  این اختلالات در نظر گرفت :

• CIN2 یا CIN1 که به مدت 24 ماه  طول  کشیده  است .
• کوچکی ضایعه
• قرار گیری ضایعه فقط در اکتوسرویکس
• نمونه اندوسرویکال منفی
• عدم درگیری غدد اندوسرویکال در بیوپسی

درمان هر گونه بدخیمی با لیزر

تخریب لیزر،  به طور موثری  در  درمان CIN  به کار رفته است .  با این وجود به خاطر  هزینه دستگاه  و نیاز به  آموزش های  مخصوص ،  کاربرد آن محدود  شده است .  به دلیل اینکه  اکثر ضایعات  CIN  به شکل محافظه کارانه  درمان می شود ،  نیاز به هر گونه  تخریب، در  حال کاهش است .

LEEP  اکسیزیون الکتروسرجیکال لیزری،  ابزار  ارزشمندی  جهت تشخیص و درمان CIN  می باشد .  مزیت این روش  این است که  با انجام یک عمل  جراحی طی  یک ویزیت  سرپایی،  به طور همزمان  هم تشخیص  و  هم درمان،  صورت  میگیرد .  اثرات بافتی  الکتریسیته به عوامل زیر  بستگی دارد :

تراکم  الکترون ها (اندازه  سیم)، قدرت( بر حسب وات) و محتوای  آب بافت .

چنانچه قدرت دستگاه کم بوده یا قطر  سیم زیاد باشد، اثر  آن به شکل  الکتروکوتر  اعمال خواهد شد و آسیب  حرارتی   وسیعی در بافت  رخ می دهد .

LEEP  با افزایش  ریسک کلی  زایمان پره ترم،  زایمان  پره ترم  پس از پارگی  زودرس پرده های  جنینی  و تولد  نوزاد  کم وزن  در بارداری  های بعدی  همراه است .  عوارض LEEP نسبتا  ناچیز بوده  و با عوارض  تخریب لیزری و مخروط  برداری قابل  مقایسه می باشد  و عبارتند از :  خونریزی حین  و پس از عمل  و تنگی سرویکس. ناحیه SCJ  در بیش  از 90  درصد بیماران  پس از انجام  این روش،  قابل مشاهده است .

مخروط برداری

مخروط برداری  هم روشی  تشخیص و هم درمانی  برای درمان CIN است .  مزیت آن  بر روش های  تخریبی  به دلیل  به دست آمدن بافت برای بررسی های بعدی  جهت رد  کانسر  مهاجم است .  مخروط برداری، تحت شرایط  زیر جهت  تشخیص در  زنان داراری  HSIL  ضرورت دارد :

1. قابل رویت نبودن حدود  ضایعه با کولپوسکوپی
2. عدم رویت  ناحیه SCJ در کولپوسکوپی
3. مثبت بودن یافته های  هیستولوژیک  نمونه  کورتاژ  اندوسرویکال  از نظر CIN2  یا CIN3
4. عدم هماهنگی  بین نتایج  سیتولوژی، بیوپسی، کولپوسکوپی یا سیتولوژی
5. عدم توانایی بررسی کولپوسکوپیک  در رد  کانسر  مهاجم

پیش گویی کننده های  عود  پس از مخروط برداری عبارتند از :

ضایعات  دارای حاشیه  مثبت

درگیری غدد  اندوسرویکال

LEEP، نسبت  به مخروط برداری  تکنیک  ساده تری است  و نتایج کوتاه  مدت آن ،  مشابه نتایج مخروط  بر داری  یا  اکسیزیون  لیزر می  باشد .

در بررسی اثرات بلند  مدت سه روش LEEP، مخروط برداری   و اکسیزیون لیزری، تفاوتی  در میزان عود  دیس پلازی یا درپیامد های  بارداری  یافت نشده است .

هیسترکتومی

هیسترکتومی ، آخرین  راه در درمان CIN  درجه بالای  راجعه به شمار  می آید .  در شرایط زیر،  هیسترکتومی  به عنوان  یک روش معتبر  و مناسب  جهت درمان  CIN  محسوب می شود :

تهاجم  میکروسکوبی

وجود CIN3  در حاشیه  های نمونه  مخروط برداری در بیماران خاص

ظرفیت ضعیف  بیمار جهت گیری

وجود سار  مشکلات  ژنتیکولوژیک نیازمند  هیسترکتومی  نظیر  فیبروئید ، پرولاپس،  اندومتریوز و PID

CIN  تایید  شده با هیستولوژی

کلام آخر

در آخر می توان به عنوان خلاصه ای از مطالب بیان کرد، هر گونه اختلال در  دستگاه تناسلی زنان را می توان  با روش های مختلفی درمان کرد، بسته به شدت  ضایعه  روش های درمانی متفاوتی وجود دارد، با مراجعه منظم و  البته زود هنگام  به پزشک متخصص زنان می  توان از پیشرفت  بیماری  جلوگیری کرد.